Overmatig gebruik van medicijnen

Net zoals bij gewone pijnstillers kan overmatig gebruik van triptanen bij migrainepatiënten aanleiding geven tot medicatieafhankelijke hoofdpijn. Er komt dan dus een tweede hoofdpijndiagnose bij, naast migraine. De pillen veroorzaken dus geen migraine! De belangrijkste aanwijzing hiervoor is dat het aanvalsgewijze karakter van de migraine, met tussendoor hoofdpijnvrije dagen, verdwijnt. Je krijgt een meer dagelijkse hoofdpijn, die erg op migraine lijkt, en die weer met frequente, vaak bijna dagelijkse, inname van triptanen bestreden wordt. Er is geen wetenschappelijk gefundeerde gevarengrens te geven, maar tot 12 doseringen triptanen per maand — of inname op niet meer dan drie dagen per week — is het onwaarschijnlijk dat er sprake is van medicatieafhankelijkheid door triptanen of pijnstillers. Grofweg dus: meer dagen per maand geen medicatie dan wel medicatie. Dit criterium is misschien wel aan de milde kant: veel migrainespecialisten zijn strenger, en sommigen menen dat je bij migraine per maand maar een dag of zes een pijnstiller of triptan zou moeten innemen. Als je meer dan twaalf dagen per maand pijnstillers of triptanen gebruikt moet je echt oppassen. Het aantal tabletten per maand is minder belangrijk dan het aantal triptandagen. Bijvoorbeeld: met maandelijks vier aanvallen van twee dagen, waarvoor per dag 2 tabletten nodig zijn, is er een normaal gebruik ondanks een maandelijks portie van 16 tabletten. Je slikt in dit voorbeeld acht dagen per maand een triptan en de overige tweeëntwintig dus niets. Dat is wat mij betreft prima. Wanneer van dezelfde 16 tabletten om de dag één wordt ingenomen, ligt medicatieafhankelijkheid meer op de loer. Dan slik je dus op zestien dagen per maand een tablet. Kortom: niet de hoeveelheid telt zozeer, als wel de regelmaat. Bij twijfelgevallen over medicatieafhankelijkheid is het heel nuttig een eerlijk medicatiedagboek bij te houden.

Wel of niet detoxen?

Er is een opvallend verschil in de wereld in de aanpak van deze problematiek. Nederland, met zijn traditie van eigen verantwoordelijkheid, ‘tegen medicijnen zijn’ en de mogelijkheid om ziek te zijn zonder dat de werkgever je meteen op straat zet, vertegenwoordigt het ene kamp: dat van de radicale detoxers. Om te beginnen mag je dan een paar maanden helemaal niets tegen je migraine gebruiken. Je moet de migraine dus zijn gang laten gaan en de ontwenningsverschijnselen en de migraine, accepteren. Zo leren je hersenen weer om zelf de migraineaanval te bestrijden. Daarna gaat de neuroloog of hoofdpijnverpleegkundige met je kijken wat er aan de resterende migraine te doen is. Vaak komt die migraine dan niet meer min of meer dagelijks opzetten, maar weer in duidelijke aanvallen met tussendoor dagen zonder hoofdpijn. Op zich kan dat al een hele verbetering zijn. Wel is het een zware klus, dat detoxen. De eerste paar weken zijn sommigen echt doodziek. Twintig jaar geleden nam ik nog wel eens iemand in het ziekenhuis op om te detoxen, maar dat is nu vrijwel onmogelijk, door de enorme schaarste aan ziekenhuisbedden. De meeste hoofdpijncentra bieden bij het thuis detoxen poliklinische begeleiding van een hoofdpijnverpleegkundige aan. Na die eerste weken voelt de patiënt zich meestal geleidelijk minder ellendig, maar ze moet nog wel even volhouden. Veel mensen die moeten detoxen bij medicatieafhankelijke hoofdpijn kunnen enkele weken tot maanden niet of minder werken. Ik hoop dan maar dat de werkgever mee wil werken met de planning, en adviseer mijn detoxpatiënt altijd met de bedrijfsarts te overleggen. Meestal begrijpen die het belang van de detoxperiode heel goed en gaan ze akkoord met een periode van niet of minder werken. Met een volle agenda is het vrijwel onmogelijk de detoxperiode vol te houden, dan is een triptan of pijnstiller tegen de hoofdpijn zo weer genomen. Na een succesvolle detox probeer je de beste migrainebehandeling in te zetten, ook om een terugval te voorkomen. Helaas komt die vaak. Mijn ervaring is dat veel detoxers na maanden of jaren weer terug zijn bij overmatig medicijngebruik, wat wijst op de noodzaak betere preventieve medicatie in te zetten. Of bijvoorbeeld de nieuwe CGRP-remmers op dat punt uitblinken moet de tijd ons leren, maar ik denk het wel.

Er zijn ook landen waar dat radicale detoxen minder gebruikelijk is. De VS bijvoorbeeld, waar men wellicht een groter geloof hecht aan de heilzaamheid van geneesmiddelen en waar je vooral bij ziekte al snel in de financiële problemen komt, benaderen artsen het probleem anders: als je veel medicijnen tegen migraineaanvallen moet slikken, werken ze kennelijk niet goed genoeg. Er moeten dus betere preventieve medicijnen ingezet worden. Misschien hebben beide kampen wel een punt. Patiënten in studies naar migrainepreventie uit de vs laten vaak een mix zien van chronische migraine en overmatig medicijngebruik. Voor het effect van botox en cgrp-remmers bleek dat niets uit te maken. Sommige patiënten met medicatieafhankelijke hoofdpijn en chronische migraine, die deze middelen kregen, gebruikten daarna ineens veel minder pijnstillers en triptanen. Ook zonder eerst te detoxen. Het zou best kunnen dat een algemeen verkrijgbaar en krachtig geneesmiddel om migraine te voorkomen ooit de hele detoxdiscussie overbodig maakt.