Medicijnen om migraineaanvallen te voorkomen

Als middelen om migraineaanvallen te voorkomen worden in Nederland vooral medicijnen tegen hoge bloeddruk en tegen epilepsie voorgeschreven. In de VS worden daarnaast ook vaak antidepressiva zoals venlafaxine ingezet tegen migraine. In de Nederlandse richtlijn voor neurologen over de behandeling van migraine staan de beschikbare preventieve medicijnen als volgt opgesomd (de cgrp-remmers staan hier nog niet bij, maar zouden als ‘effectief, gunstig veiligheidsprofiel’ bij zowel episodische als chronische migraine hoog in de lijst moeten staan):

Voor episodische migraine

Voor chronische migraine

Algemene opmerkingen over geneesmiddelen voor migrainepreventie

Deze preventieve migrainemedicijnen zijn allemaal voor een andere ziekte gemaakt, helpen zelden volledig en geven heel vaak bijwerkingen. Je moet dus oppassen dat het middel niet erger is dan de kwaal. Ze zijn wel veilig. Voor migraine als relatief goedaardige aandoening, je gaat er immers niet dood aan, zijn gevaarlijke bijwerkingen uiteraard onacceptabel. Gelukkig zijn dat soort bijwerkingen hier niet aan de orde. Het gaat vooral om subjectieve klachten als moeheid, stemmingsveranderingen en traagheid. Dit soort bijwerkingen treden minder snel op als je de dosis van een middel geleidelijk opvoert en ze verdwijnen ook weer vlot als je een middel stopt. Deze medicijnen hebben ook wel bijwerkingen die minder subjectief en tijdelijk zijn; veel van de preventieve migrainemedicijnen bevorderen de eetlust en zijn berucht om het veroorzaken van gewichtstoename. En afvallen is altijd lastig, maar extra lastig als je migraine hebt en hongerlijden een aanval kan uitlokken.

De effectiviteit van preventieve medicatie is pas te beoordelen na een periode van anderhalf tot drie maanden. Als het goed lijkt te werken is het mijn gewoonte na maximaal een jaar de effectiviteit opnieuw te bespreken en na te gaan of de preventieve medicijnen nog nodig zijn. Wetenschappelijk is er geen groot verschil in effectiviteit aangetoond tussen de diverse middelen om migraine te voorkomen. Grofweg werken ze bij de helft van de mensen, en met werken bedoel ik een afname van minimaal vijftig procent van de migrainedagen per maand. Er zijn ook weinig goede vergelijkende studies gedaan. De keuze van een preventief geneesmiddel tegen migraine wordt daarom vooral bepaald door mogelijke bijwerkingen. Ik vermijd daarbij zo veel mogelijk medicatie met lastig omkeerbare bijwerkingen, zoals gewichtstoename. De meeste Nederlandse neurologen beschouwen candesartan als de beste optie uit dit rijtje. Wanneer de patiënt en de dokter geen tijd vrijmaken voor een regelmatige en zorgvuldige begeleiding van de behandeling, kan men beter niet aan migrainepreventie beginnen. Maar heel weinig mensen met migraine, maximaal een op de vier, blijven hun preventieve middel langere tijd gebruiken. Vaak merken mensen dat de effectiviteit van een middel op termijn afneemt, of worden ze zich beter bewust van de bijwerkingen.

Soms wordt de keuze voor een preventief migraine medicijn mede bepaald door bijkomende ziekten. Heb je toevallig hoge bloeddruk en migraine, dan is candesartan of een bètablokker de logische keuze. Heb je epilepsie en migraine, dan topiramaat of valproaat. Is er een bijkomende depressie, of angststoornis, of heb je ernstige slapeloosheid, dan is amitriptyline misschien een optie. Maar gelukkig zijn de meeste mensen met migraine verder gezond en dan zijn dit soort overwegingen niet heel nuttig. Wel zijn alle mensen met migraine zoals eerder opgemerkt, gevoeliger voor bijwerkingen van medicijnen op het goed functioneren van de hersenen dan gemiddeld.

Candesartan: nummer één ter preventie van migraine

In de nieuwste versie van de richtlijnen voor migraine­behandeling van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), en zelfs binnenkort in de Standaard Migraine van het Nederlands Huisartsen Genootschap, staat candesartan, merknaam Atacand, op nummer één van de aanbevolen preventieve middelen. Candesartan is van oorsprong een middel tegen hoge bloeddruk, waarvan we toevallig hebben ontdekt dat het vaak goed werkt bij migraine. De beste dosis is meestal 16 mg per dag, maar soms is iets lager of hoger beter. Daarmee neemt bij ongeveer de helft van de mensen die je behandelt de migraine met 50 procent af. Hoewel de wetenschappelijke onderbouwing om candesartan tegen migraine voor te schrijven erg mager is, is mijn ervaring ermee heel positief. Meer onderzoek zal er ook niet komen, want het middel is uit patent, is goedkoop en dus wil niemand meer een dure studie met candesartan betalen. Zo’n studie vraagt immers om een placebogroep, en het maken van een placebo is gek genoeg heel erg duur. In de praktijk heeft candesartan, bij zeker de helft van de mensen aan wie ik het voorschrijf, een verrassend goed effect op migraine. Meestal wordt het goed verdragen, zelfs door mensen met een lage bloeddruk. Een beetje duizeligheid is de meest voorkomende bijwerking. De hersenen moeten soms even wennen aan een iets lagere bloeddruk. Maar een lage bloeddruk is eigenlijk heel gezond. Het aan candesartan enigszins verwante middel lisinopril wordt ook wel voor migraine gebruikt, maar mijn ervaring is dat het vaker bijwerkingen, vooral kriebelhoest, veroorzaakt.

Bètablokkers

Bètablokkers (middelen waarvan de naam eindigt op -lol, bijvoorbeeld propranolol, atenolol en metoprolol) worden al heel lang gebruikt om het hart wat rustiger te laten pompen en zo de bloeddruk te verlagen. De huisarts is er heel vertrouwd mee. Meestal zet de huisarts tegen migraine dan ook nog een bètablokker in, hoewel in de behandelrichtlijn migraine voor de huisarts candesartan als eerstekeusmiddel vermeld staat. Ernstige bijwerkingen van bètablokkers zijn er in het algemeen niet, maar een scala aan subjectieve bijwerkingen verdient in de follow-up de nodige aandacht: moeheid, depressie, slechter slapen, koude handen en voeten, en bij mannen impotentie. Gemiddeld geven bètablokkers, in mijn ervaring, meer bijwerkingen dan candesartan. De kans dat iemand er om die reden mee stopt is dus groter, maar de kans op effect op migraine is ook zo’n 50 procent.

Anti-epileptica (topiramaat en valproaat)

Topiramaat was eerst een middel tegen epilepsie, maar heel populair is het als zodanig nooit geworden omdat het veel bijwerkingen veroorzaakt. Topiramaat, merknaam Topamax, wordt nu vooral ter preventie van migraine voorgeschreven. Het heeft in lagere doseringen (50–100 mg per dag) nog net acceptabele bijwerkingen. Een flink deel van de mensen met migraine verdraagt het middel echter zelfs in een lage dosis niet goed en krijgt cognitieve en emotionele bijwerkingen. Het middel veroorzaakt vaak een soort pseudodepressie, met huilerigheid, fut- en lusteloosheid. Een andere typerende bijwerking van topiramaat is dat je erg naar woorden moet zoeken. Alle bijwerkingen verdwijnen gelukkig weer snel na het staken van het gebruik. Soms geeft het door remming van de eetlust enige gewichtsvermindering, waarmee topiramaat weer gunstig afsteekt tegen veel andere preventieve antimigrainemiddelen. Ik heb zelfs wel eens patiënten op topiramaat gesproken voor wie het niets deed tegen de migraine, maar die wel door wilden gaan vanwege het welkome gewichtsverlies. Ik ben in de loop van de jaren wel steeds voorzichtiger geworden met topiramaat. Ik denk dat veel mensen, met ogenschijnlijk een goede tolerantie, door topiramaat in de loop van maanden gebruik depressief kunnen worden. Het is voor de arts lastig om daar zicht op te krijgen, en veel patiënten leggen het verband niet. Daarom is het belangrijk de gebruiker voor deze bijwerking goed te waarschuwen.

Valproaat, merknaam Depakine, kennen de oudere neu­ro­logen goed als voormalig eerstekeus medicijn bij de be­handeling van epilepsie. De meest voorkomende bijwerking is gewichtstoename en dat is met dit middel, zeker bij jonge vrouwen, echt een probleem. Ik weet niet of die gewichtstoename komt doordat je meer eetlust krijgt of doordat je stofwisseling trager wordt. In dat laatste geval is discipline bij wat je eet niet voldoende om op gewicht te blijven. Enkele kilo’s per maand erbij is geen uitzondering, en het houdt niet zo snel op. Als je al worstelt met enig overgewicht moet je er niet aan beginnen. Omdat dit middel erg giftig is voor het ongeboren kind wordt toepassing bij vrouwen met kans op zwangerschap (en dat zijn heel veel vrouwen met migraine) krachtig ontraden. Dat maakt het voor de grootste groep migrainepatiënten dus vrijwel onbruikbaar. Bij mannen wordt het voor migraine nog wel eens ingezet, maar de kans op gewichtstoename blijft dan vaak wel een belemmering.

De vergoedingsregels voor de cgrp-remmers bij chronische migraine zullen inhouden dat je verplicht bent eerst een van deze twee anti-epileptica te proberen. Dit is een slimme strategie als je een blokkade wilt opwerpen voor een duurder geneesmiddel, maar een rare strategie gezien effectiviteit, veiligheid en kans op bijwerkingen.

Hoewel van andere anti-epileptica wel eens effect bij migraine is beschreven, is de wetenschappelijke onderbouwing erg mager. Pregabaline en gabapentin worden overmatig veel voorgeschreven bij allerlei pijnproblemen, en ook bij migraine, maar zijn daarvoor hoogst zelden effectief. Lamotrigine werkt soms wel goed bij mensen die veel last hebben van migraine aura’s.

Flunarizine

Volgens de richtlijnen van de nvn is er enig bewijs voor de effectiviteit van het middel flunarizine, merknaam Sibelium, voor toepassing als migraineprofylaxe. Dat wetenschappelijk bewijs is oud en van slechte kwaliteit. Het middel staat niet hoog in het rijtje van keuzeopties vanwege de grote kans op bijwerkingen zoals depressie, sloomheid en gewichtstoename. Je kunt er ook Parkinsonachtige bijwerkingen van krijgen. Ik heb er nooit veel enthousiasme voor kunnen opbrengen en zag meestal bij mijn patiënten dat de nadelen groter waren dan de voordelen.

Amitriptyline

Amitriptyline, merknaam Tryptizol, is een vrij oud antidepressivum, dat door neurologen veel gebruikt wordt voor allerlei zenuwpijnen en aspecifieke hoofdpijn. Het remt angst en bevordert de slaap bij mensen die ’s nachts liggen te piekeren. Het middel staat ook niet in het eerste rijtje keuzes bij migraine, want het heeft vrij veel bijwerkingen, zoals sloomheid, droge mond en gewichtstoename. Ik schrijf het niet vaak voor bij migraine. Als je het neemt is een lage dosis, 10–30 mg, voor de nacht het best om de bijwerkingen overdag hanteerbaar te houden. In de vs schrijven artsen ook vaak het modernere antidepressivum venlafaxine tegen migraine voor. Misschien is bij een combinatie van migraine met depressie – en die komt veel voor – een van deze middelen wel een verdedigbare keuze, maar goed onderzoek daarnaar ontbreekt nog.

Pizotifeen

Het middel pizotifeen, merknaam Sandomigran, wordt in de richtlijnen als tweedelijnsprofylaxe genoemd. De bijwerkingen, in het bijzonder sloomheid en gewichtstoename, worden door veel patiënten als zeer bezwaarlijk ervaren. Het wordt als gering effectief geclassificeerd. Ik schrijf het af en toe voor als ik door de meer kansrijke opties heen ben, en meestal met weinig succes.

Botox bij chronische migraine

Botulinetoxine is een vreemde eend in de bijt hier. We kennen het middel allemaal wel als spierverslapper. Je moet het daartoe met injecties in de spieren toedienen en dan werkt het ongeveer twaalf weken. Het wordt veel gebruikt in de cosmetische geneeskunde om spiertjes in het gezicht te verlammen die rimpeltjes veroorzaken. In het ziekenhuis gebruiken we het om spieren te verzwakken die abnormaal gespannen zijn, zoals spastische spieren. Of spieren die onwillekeurig samentrekken; dat heet dystonie. Het wordt al een jaar of twintig geprobeerd bij diverse hoofdpijnen.

Het middel is eerst onderzocht voor spierspannings­hoofd­pijn. Dat leek erg logisch, een spierverslapper loslaten op ‘spier­span­ningshoofdpijn’. Toch werkte het niet. Spierspanningshoofdpijn is ook een verkeerde term, we hebben eigenlijk geen idee wat deze hoofdpijn veroorzaakt. Daarna is botox onderzocht als behandeling voor gewone, in aanvallen optredende migraine, en dat werkte ook niet. Gek genoeg is daarna wel een effect aangetoond bij chronische migraine, bij mensen dus met meer dan vijftien hoofdpijndagen per maand waarvan de helft migraine is. De beste verklaring hiervoor is dat het niet zozeer het mechanisme van migraine aanpakt, als wel het mechanisme achter het chronisch worden van migraine, de sensitisatie. Voor de behandeling van chronische migraine is het middel in Nederland geregistreerd, en voor deze toepassing wordt het ook door de zorgverzekering vergoed. Het is dus niet nodig om op eigen kosten in een privékliniek botox te laten inspuiten als het tegen chronische migraine is.

Het formele botoxschema voor migraine heet het preempt-protocol, zo genoemd naar de wetenschappelijke studies waarin het effect bij chronische migraine is aangetoond. Dat protocol is een kwestie van veel prikken: ongeveer dertig kleine injecties in en om het hoofd. De prikplaatsen worden zo gekozen dat zo veel mogelijk uiteinden van de trigeminuszenuw worden bereikt. Er zijn in Nederland maar een paar hoofdpijncentra waar je botoxbehandelingen volgens preempt-protocol voor chronische migraine kunt krijgen; die vind je op hoofdpijncentra.nl.

Mijn ervaring is dat botox heel goed verdragen wordt en bij ongeveer één op drie patiënten met chronische migraine goed werkt. Een optie om serieus te overwegen als je chronische migraine hebt. De belangrijkste ‘bijwerking’ is het afnemen van de rimpels tussen de wenkbrauwen, waardoor de kenner ziet dat je botox gebruikt. Sommigen zullen dat fijn vinden, anderen niet. Hoe dan ook is het effect op de rimpels en de chronische migraine na ongeveer twaalf weken weer verdwenen. Dan moet de behandeling dus weer herhaald worden.

Ook voor de toepassing van botox bij chronische migraine ligt er een gouden toekomst in het verschiet: het wordt een verplichte stap wanneer je probeert je cgrp-remmers vergoed te krijgen. Ik denk dat de instanties daarmee ook een effectieve barrière tegen cgrp-remmers opwerpen: er zijn niet veel neurologen die een botoxbehandeling volgens preempt-protocol bieden, want het is een dure en tijdrovende behandeling, waar veel van mijn collega’s bovendien niet veel van verwachten. In een tijd van schaarste in de ziekenhuizen zal dit niet snel bovenaan de prioriteitenlijst komen. Ik verwacht voor de behandeling met botox bij migraine de komende jaren nog flinke wachtlijsten.