Medicijnen die je inneemt bij migraineaanvallen

Pijnstillers zonder recept

Paracetamol en veel zogenaamde nsaid’s (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs; de bekendste zijn ibuprofen, diclophenac en naproxen) zijn vrij — dus zonder recept — bij de drogist verkrijgbaar. nsaid’s en paracetamol zijn middelen die algemeen pijnstillend werken (dus niet speciaal werkzaam zijn tegen migraine). Het effect van paracetamol bij migraine is meestal gering. Ik denk echter niet dat artsen ooit migrainepatiënten zien voor wie het advies om eens paracetamol te nemen een openbaring is. Dat hebben ze allang geprobeerd, en vaak in opmerkelijk grote hoeveelheden. Ik heb patiënten gesproken die er, om niet op te vallen, een gewoonte van maken om pijnstillers bij verschillende drogisten te kopen. Paracetamol is bij normaal gebruik gelukkig erg veilig, en uitproberen bij migraine kan dus geen kwaad.

nsaid’s werken bij migraine doorgaans beter dan para­cetamol. Misschien komt dat omdat ze ook iets doen tegen de prikkeling van het trigeminovasculaire systeem bij migraine. Die prikkeling is een proces vergelijkbaar met een ontsteking. nsaid’s werken niet alleen pijnstillend maar ook ontstekingsremmend. Helaas is het niet zonder risico’s om nsaid’s langdurig te slikken. nsaid’s kunnen onder meer maagbloedingen en nierproblemen veroorzaken. Bij langdurig nsaid-gebruik, bij een voorgeschiedenis van maagproblemen en bij ouderen die per definitie kwetsbaarder zijn voor bijwerkingen is het dus veiliger om er maagzuurremmers bij te nemen. Ook die zijn zonder recept en op eigen kosten alom verkrijgbaar.

Er zijn ook combinaties van gewone pijnstillers te koop, bijvoorbeeld paracetamol met aspirine, sommige ook nog met cafeïne. Die combinatiepreparaten worden door de makers stevig voor migraine aanbevolen. Ook hier geldt dat uitproberen geen kwaad kan. Maar gebruik ze met mate, minder dan tien dagen per maand. Voor al dit soort middelen, zowel paracetamol als nsaid’s als combinatiepreparaten daarvan, geldt: door langdurig pijnstillers tegen hoofdpijn te slikken kun je ook chronische hoofdpijn krijgen: de zogenaamde medicijnafhankelijke hoofdpijn. Dit bespreek ik verderop.

Pijnstillers op recept

Voor zwaardere pijnstillers, die vallen in de categorie morfine en daarop lijkende middelen, de opioïden zoals tramadol en oxycodon, heb je natuurlijk een recept nodig. In Nederland is het gelukkig niet de gewoonte dat artsen deze middelen voorschrijven bij hoofdpijn. In de VS bijvoorbeeld gebeurt dat wel. Daar is verslaving aan deze middelen onder pijnpatiënten een gigantisch probleem, en ook in Nederland begint dat ervan te komen. Maar naar mijn ervaring is de hoofdpijnpatiënt hier een gunstige uitzondering: die krijgt ze gelukkig zelden. Morfineachtige middelen geven veel bijwerkingen die de symptomen van migraine versterken: misselijkheid, concentratieproblemen en angst. Begin er niet aan zou ik adviseren.

Triptanen

Triptanen zijn sinds dertig jaar beschikbaar en de meest effectieve medicijnen om een migraineaanval te stoppen. De eerste triptan, sumatriptan, kwam in 1991 in Nederland op de markt. Andere triptanen die in Nederland worden voorgeschreven zijn almotriptan, eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan en zolmitriptan. Triptanen werken alleen tegen hoofdpijn bij migraine en bijvoorbeeld ook clusterhoofdpijn; het zijn geen algemene pijnstillers. We dachten altijd dat triptanen een therapeutisch effect bij migraine hadden door een combinatie van twee eigenschappen: triptanen zorgen voor een vernauwing van de slagaders om de hersenen en ze hebben effect op de zenuwuiteinden in het trigeminovasculaire systeem, onder andere door de afgifte van cgrp te remmen. We krijgen steeds meer aanwijzingen dat het belangrijkste effect van triptanen niet komt door hun werking op bloedvaten, maar door hun werking op de trigeminuszenuw.

Patiënten met een migraineaanval willen een medicijn dat snel na inname werkt. De meeste triptanen in tabletvorm hebben tijdens een aanval één tot twee uur nodig om goed in het bloed opgenomen te worden en dus hun werk te doen. Het is veel effectiever om het hele mond-maag-darmtraject over te slaan en bij een migraineaanval de medicijnen door middel van een injectie te geven. Sumatriptan is er, als enige triptan, ook in een zogenaamde auto-injector, waarmee je jezelf simpel een injectie onder de huid kunt toedienen.

Verder willen patiënten een medicijn dat maar eenmaal hoeft te worden ingenomen en lang genoeg werkt voor de hele aanval. Triptanen zijn vrijwel allemaal na 6–12 uur wel zo’n beetje uitgewerkt. Als je migraine langer duurt dan enkele uren is dat dus niet lang genoeg: je moet dan twee of drie keer per dag een triptan nemen, en dat moet iedere migrainedag weer. Dat is op zich geen enkel probleem, triptanen zijn ook veilig als je ze vaker op een dag of enkele dagen achter elkaar gebruikt. In theorie is de afbraaksnelheid van een triptan, uitgedrukt in de halfwaardetijd (de tijd totdat de concentratie in het bloed gehalveerd is), voor de werkingsduur dus van groot belang. De halfwaardetijd van triptanen loopt uiteen van 2 uur (sumatriptan) tot maar liefst 25 uur voor frovatriptan. Ik ken echter geen overtuigend bewijs dat een lange halfwaardetijd van een triptan ook altijd samengaat met een langere werkingsduur of betere werking. Een kwestie van uitproberen wat het beste voor je werkt dus.

Triptanen zijn veilig. Helaas denken veel huisartsen en apothekers dat het zware, risicovolle medicijnen zijn. Daarnaast zijn veel mensen in het algemeen nodeloos bang voor de bijwerkingen van medicijnen. We onderschatten allemaal het risico van roken en autorijden, want dat hebben we immers zelf in de hand, zo maken we onszelf wijs. Maar de risico’s van medicijnen, bacteriën uit de douche en een terroristische aanslag overschatten we massaal, omdat we daarbij niet de illusie hebben dat we ze doorgronden en beheersen. Ik benadruk op de polikliniek altijd dat een medicijn nooit zonder risico is, maar dat met de auto naar het ziekenhuis gaan meestal veel gevaarlijker is. Goed uitleggen wat een risico is en hoe getallen geïnterpreteerd moeten worden, is erg ingewikkeld. Ik vrees dat dokters er meestal niet helemaal in slagen dat begrijpelijk uit te leggen. Het meest bedreigend aan triptanen, en misschien een verklaring voor het onveilige imago ervan, vinden veel patiënten (en hun huisarts!) het gevoel van pijn of druk op de borst dat soms optreedt na inname. We weten heel zeker dat die druk op de borst niet van zuurstofgebrek in het hart komt. Het is dus belangrijk dat de patiënt wanneer ze een triptan voorgeschreven krijgt ook gerustgesteld wordt dat dit soort klachten geen teken van een naderende hartaanval zijn. Na de jarenlange reclamecampagnes van de Hartstichting is iedere Nederlander immers als de dood voor alles wat op de borst drukt. Voor de zekerheid ont­raden we formeel het gebruik van triptanen bij iedereen met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten. Dat is ook afgesproken toen triptanen tot de Nederlandse markt werden toegelaten, en juridisch is het lastig om daarvan nog af te wijken. Maar in de praktijk twijfelen neurologen steeds meer of er wel een noemenswaardig risico is bij triptanengebruik door mensen met hart- en vaatziekten. nsaid’s zijn ook niet per se veiliger dan triptanen. Chronisch of overmatig gebruik van nsaid’s is zelfs gevaarlijker dan dat van triptanen. Ook lijken triptanen veilig bij gebruik tijdens de zwangerschap. Ook hier geldt dat het juridisch niet voor de hand ligt dat ze ooit formeel geschikt verklaard zullen worden voor zwangeren. Wat mij betreft kunnen de triptanen van de apotheek naar de drogist, omdat het zeer geringe risico op bijwerkingen geen speciale voorzorgsmaatregelen nodig maakt, zoals een recept van de arts. We moeten de migraine­patiënt enig vertrouwen geven, lijkt me.

Er zijn zeven verschillende triptanen in tabletvorm. De verschillen in effect en bijwerkingen tussen triptanen in tabletvorm zijn maar klein. Ze werken grofweg bij ruim 50 procent van de migraineaanvallen redelijk tot goed. Helaas zakt dat effect, als gezegd, na enkele uren vaak weer af. Ik denk dat in de praktijk verschillen tussen patiënten belangrijker zijn als het gaat om de effectiviteit en tolerantie van triptanen. Mensen hebben vaak, nadat ze een aantal migraineaanvallen achtereenvolgens met twee of drie verschillende triptanen hebben behandeld, een duidelijke voorkeur. Daarom denk ik dat het de beste strategie is om enkele triptanen te proberen. Helaas kennen we geen speciale kenmerken van patiënten die voorspellen welke triptan de meeste kans op succes heeft. Ik schrijf er dus vaak drie voor, voldoende voor twee aanvallen per middel, om uit te proberen. Dan ontdek je zelf welke triptan voor jou het best werkt. Ik ken ook patiënten die per type aanval, tijdstip en afhankelijk van hun agenda bepalen met welke triptan ze deze aanval weer te lijf gaan. Bedenk dat migraine meestal jaren aanwezig blijft en dat investeren in je eigen onderzoek naar de beste aanvalsstrategie de moeite waard is.

Sumatriptan is als enige triptan ook leverbaar in een injectie. Het geneesmiddel zit dan in een al helemaal klaargemaakte spuit. Je kunt daarmee simpel zelf met een druk op de knop het middel in de onderhuid (in dokterslatijn heet dat subcutaan) inspuiten. Je ziet geen naald en voelt maar een klein prikje. Deze injectie haalt veruit het hoogste succespercentage (wel 80 procent) van alle onderzochte acute migrainemedicatie, en bovendien in de kortste tijd. Een nadeel is dat de injectie wat heftiger bijwerkingen geeft dan een tablet, zoals de eerdergenoemde onschuldige druk op de borst. Hoewel een injectie qua effectiviteit dus de beste aanvalsbehandeling is, zien veel patiënten erg op tegen het injecteren en zijn voor veel mensen injecties daarom geen voor de hand liggende eerste stap. Voor mensen op wie triptanen in tabletvorm onvoldoende effect hebben, zijn injecties met sumatriptan echter een uitkomst. Je kunt kiezen uit twee sterktes: 3 of 6 milligram sumatriptan injecties, en twee injectiesystemen: wegwerp of navul. Bij prik­angst stel ik vaak een bezoek aan de hoofdpijnverpleegkundige voor, die heel succesvol ‘prikles’ kan geven. Sumatriptan is er ook in een 20 mg-neusspray; het middel wordt dan via het neusslijmvlies opgenomen en hoeft dus niet langs de maag. Op zich is die spray wel bruikbaar, als je goed leert om het in je neus te sprayen, maar bij veel mensen komt het grootste deel in de keel terecht, en dat smaakt dan heel erg vies en werkt niet sneller dan een tablet. Ik heb niet veel patiënten die de neusspray verkiezen boven de injectie. Er was ook sumatriptan in zetpilvorm, maar die is niet meer leverbaar.

Ongeveer een derde van de migrainepatiënten heeft vrijwel geen baat bij triptanen. Bij veel mensen hebben ze wel enig effect, maar niet genoeg: er blijven te veel klachten over om weer gewoon alles te kunnen doen wat ze willen. De hoofdpijn is wel veel minder erg, maar nog steeds ­hinderlijk, ze blijven gevoelig voor licht en geluid, en ze houden de dufheid en concentratieproblemen die bij een migraineaanval horen. Soms is het dan de moeite waard om triptanen te combineren met een nsaid als naproxen of ibuprofen. Die combinatie is veilig en vaak effectiever dan één middel. Er zijn ook veel aanwijzingen dat het innemen van een triptan aan het begin van de migraineaanval, dus wanneer de hoofdpijn nog gering is, effectiever is dan inname wanneer de hoofdpijn er reeds langere tijd is en al ernstige vormen heeft aangenomen. Het nadeel van ‘vroeg innemen’ is dan weer dat je sneller te vaak een triptan slikt. Je moet dus wel zeker weten dat de hoofdpijn het begin van migraine is. Die timing is erg lastig voor veel patiënten, en bij sommigen is het ideale moment van innemen voorbij voor ze er erg in hebben. Ik heb ook wel de indruk dat veel migrainepatiënten telkens te lang wachten met innemen omdat ze zichzelf gemakkelijk wijsmaken dat het deze keer wel mee zal vallen. Optimaal gebruik van triptanen bij migraine is dus niet vanzelfsprekend, en de voorschrijvend arts moet er de tijd voor nemen om de patiënt hierin te coachen.

Lasmiditan

Ik verwacht dat we in 2022 in Nederland ook lasmiditan kunnen gaan voorschrijven voor de behandeling van migraineaanvallen. Lasmiditan (merknaam Reyvow) is inmiddels in de vs verkrijgbaar. Het is bedoeld voor mensen die niet goed reageren op triptanen of aan wie je geen triptanen wilt voorschrijven omdat ze vaatproblemen hebben. Een tablet lasmiditan werkt volgens een vergelijkbaar mechanisme als een triptan en op zich niet beter dan een triptan, maar wel zonder kans op vaatvernauwing. Het heeft andere bijwerkingen dan triptanen, waarvan sloomheid en duizeligheid de belangrijkste zijn. Om die reden mag je na inname een aantal uren niet autorijden. Ik heb nog geen ervaring met deze nieuwe optie. Misschien zijn er mensen met migraine bij gebaat. Met wat er nu bekend is, lijkt het me geen revolutie in de migrainezorg.

Ubrogepant

Ik verwacht dat ook het middel ubrogepant, als eerste van de klasse der -gepanten, binnen afzienbare tijd beschikbaar komt als medicatie tegen een migraineaanval. Een -gepant is een chemische stof die cgrp remt, ongeveer zoals de monoklonale cgrp remmers dat ook doen. Waarschijnlijk zullen middelen als ubrogepant worden ingezet als acuut geneesmiddel tijdens een aanval, maar misschien komen ze ook, net als de monoklonale cgrp-remmers, beschikbaar als preventieve optie. Met deze medicijnen, die op cgrp inwerken, zullen we de scheiding tussen aanvalsbehandeling en preventie waarschijnlijk vager zien worden. Het voordeel van ubrogepant ten opzichte van de triptanen of lasmiditan is mij nog niet duidelijk, maar het is meestal goed om een keuze uit meerdere geneesmiddelen te hebben, en de tijd zal ons wel leren wat we aan deze groep middelen hebben.