Het vermijden van triggers bij migraine

Waarom heb ik migraine?

Er is een vraag waar vrijwel iedereen met migraine regelmatig over zit na te denken: waarom heb ik nu ineens, op donderdagmiddag, migraine? Waarom niet morgen? Waarom niet vorige week? De meest logische gedachte is om de aanval in verband te brengen met je gedrag in de uren die eraan voorafgingen: wat deed ik, wat heb ik gegeten, wat voor weer was het? Zo ontstaat er een hele lijst van gebeurtenissen, etenswaren en omstandigheden die je als uitlokkers of triggers voor een aanval kunt zien.

Er zijn veel bronnen waar opgewekt wordt beweerd dat het herkennen van triggers de eerste stap is op weg naar beterschap bij migraine. Ik wil waarschuwen tegen al te veel vertrouwen in die aanpak. Er is volstrekt geen wetenschappelijk bewijs dat je daar veel mee opschiet. Wetenschappelijk onderzoek naar triggers staat in de kinderschoenen en komt er meestal op neer dat er weinig met zekerheid uit valt op te maken. Ik adviseer mijn patiënten meestal om te stoppen met hun zoektocht naar triggers. Ik ken weinig migrainepatiënten bij wie diëten en extra rust het probleem hebben opgelost.

Selectiebias

Maar ja, ik zie natuurlijk alleen de mensen die ondanks hun aandacht voor triggers toch nog last van migraine hebben. Het zou kunnen zijn dat er migrainepatiënten zijn die helemaal geen last meer hebben nu ze triggers vermijden, en die komen natuurlijk niet bij de neuroloog om dat te vertellen. Dat fenomeen, dat de huisarts, en zeker de medisch specialist niet iedereen met een ziekte ziet maar vooral het topje van de ijsberg, heet ‘selectiebias’. Alle dokters zijn zich daar wel van bewust. Ik baseer mijn mening, mijn opvattingen en mijn inzichten over migraine natuurlijk vooral op de subgroep die mijn hulp inroept.

Migraine is niet je eigen schuld

Toch geloof ik niet dat er veel mensen met migraine zijn die prima functioneren op een regime van triggerloos leven. Vrijwel alle mensen met migraine die ik zie, hebben op dit punt al erg hun best gedaan en vertellen me dat het niets heeft opgeleverd. Alcohol, Franse kaas en chocolade zijn natuurlijk niet per se gezond, die mag je best weglaten uit je dieet. Maar om iemand te adviseren om dat te doen en daarbij de suggestie te wekken dat het migraineprobleem dan over is, is echt te kort door de bocht. Je kunt ’t proberen, maar medisch gezien is het niet noodzakelijk. Mensen krijgen bovendien dan weer ten onrechte de boodschap dat de migraine hun eigen schuld is.

Veel informatie over triggers komt uit studies met vragenlijsten naar triggers bij mensen met migraine. Dat is een beetje als vragen naar de bekende weg. Vraag je: ‘Ben je wel eens verkouden geworden van de tocht?’ dan zullen veel mensen ‘ja’ zeggen, omdat ze dat zo geleerd hebben. Terwijl we echt zeker weten dat je verkouden wordt door besmetting met een virus door andere mensen die al verkouden zijn. Op een onbewoond eiland kun je de hele dag op de tocht zitten zonder kans op verkoudheid. Iets wat zo algemeen ingeburgerd is als het idee dat migraineaanvallen worden uitgelokt door voeding is dus lastig met vragenlijsten te onderzoeken. Je kunt dat beter doen door een voedingsmiddel dubbelblind en placebo-gecontroleerd te verstrekken. Dat kan door de proefpersoon via een slangetje dat via de neus naar de maag wordt ingebracht het verdachte voedingsmiddel toe te dienen. In een zo opgezette studie weten de proefpersoon en de wetenschapper niet of je een echt middel of een nepmiddel krijgt. Met chocolade of Franse kaas gaat dat redelijk goed. Met alcohol is dat lastiger; je merkt het al snel als ergens alcohol in zit. Witte versus rode wijn moet wel goed blind te doen zijn. Maar er is niet veel van dat soort onderzoek gedaan.

Migrainetriggers

Vraag je toch aan mensen met migraine wat ze denken dat hun aanvallen provoceert, dan krijg je een waslijst aan triggers.

Allereerst gaat het om activiteiten en omstandigheden, zoals uitslapen of gebrek aan slaap, fel of knipperend licht of felle streeppatronen, sterke geuren, sport, ruzie, samen autorijden, kamperen, restaurantbezoek, museumbezoek, recepties, verjaardagen en uitdroging. Over stress heb ik hierboven genoeg gezegd. Over provocatie door speciale lichtbronnen en -patronen kan ik alleen maar opmerken dat het in het lab vrijwel nooit lukt om daarmee migraine op te wekken bij iemand die zegt dat dat bij haar altijd migraine opwekt.

Sporten en migraine

Sport is een geval apart. Heel veel mensen met migraine sporten niet meer, omdat ze ervaren hebben dat ze daardoor, of daarna, migraine krijgen. Sport is een wetenschappelijk redelijk onderbouwde trigger, en de ihs-classificatie erkent zelfs ‘door sport geïnduceerde migraine’. Dan maar niet sporten?

In de loop van mijn carrière zijn medici heel anders gaan denken over rust en inspanning. Vroeger was rust goed voor ziekte, tegenwoordig denken we het omgekeerde. De meeste mensen met een chronische ziekte doen er goed aan te gaan sporten. Twee, drie keer per week een uurtje flink zweten. Je zou denken dat migraine dan wellicht de uitzondering op deze regel is. Toch zijn er ook veel studies die aantonen dat sport goed werkt tégen migraine. Ik denk dat de balans bij sporten met migraine in het algemeen positief uitvalt. Denk er wel om dat je als migrainepatiënt extreme uitdroging, oververhitting, onvoldoende eten, overdreven inspanning en uitputting door sport beter kunt vermijden. Een effectieve migrainebehandeling maakt het vaak ook weer mogelijk om te gaan sporten. Als we de laatste jaren één ding hebben geleerd uit alle medische wetenschap, dan is het dat gezond ouder worden beter lukt als je je hele leven aan sport doet.

Slaap en migraine

Ook slaapproblemen zijn misschien een trigger voor migraine. De hersenen hebben slaap nodig om afvalstoffen op te ruimen en informatie te sorteren en op te bergen. Gebrek aan slaap, of juist extreem uitslapen, is niet gezond, dat maakt direct dat je brein slechter werkt. Het opruimen van afvalstoffen uit het brein werkt misschien bij mensen met migraine minder goed. Het zou kunnen dat ze daarom kwetsbaarder zijn voor de gevolgen van onvoldoende goede slaap. In het algemeen willen mensen goed slapen en doen ze er veel aan om dat mogelijk te maken. Toch klagen heel veel mensen over slapeloosheid en andere slaapproblemen. De huisarts kan je over slaapklachten adviseren en er zijn speciale slaapklinieken waar men je slaap onderzoekt en zo nodig slaapproblemen behandelt. Sommige medicijnen, zoals antidepressiva, die volgens studies werken tegen migraine, werken ook als slaapmiddel.

Voeding

Veel patiënten menen dat voedingsmiddelen een migraineaanval uitlokken. Meestal hebben ze het dan over chocolade, oude of sterk smakende kaas, of bestanddelen van voeding zoals alcohol, tyramine, een stof die in rode wijn, oude kaas en vleeswaren zit, en tannine, in rode wijn, thee, koffie en appelsap. Ook bepaalde voedingsadditieven zoals aspartaam en nitrieten zouden verdacht zijn.

Veel mensen met migraine noemen chocolade als uitlokker. Maar, er is redelijk bewijs dat echte chocolade, blind via een sonde toegediend, niet vaker een aanval uitlokt dan nepchocolade. Er is geen bewijs dat een dieet zonder chocolade of cacaoproducten het leven van mensen met migraine beter maakt.

Veel oudere, smaakvolle kazen bevatten natuurlijke vaat­verwijders zoals natriumglutamaat en histamine. Dat voedsel met vaatverwijders een migrainetrigger kan zijn sluit goed aan bij de inmiddels wel wat ouderwetse opvatting dat migraine gepaard gaat met zwelling van de bloedvaten in de hersenen. Ook hier ontbreekt goed onderzoek naar de rol van kaas als migrainetrigger, en ik betwijfel zeer of je als migrainepatiënt wat opschiet met een kaasloos dieet.

Van alle door mensen met migraine gerapporteerde triggers uit voeding is alcohol de bekendste. Alcohol is ook een vaatverwijder, net zoals sterke kaas. Maar we drinken het natuurlijk als bier, wijn of gedestilleerd en dus als mengsel met een hele hoop andere stoffen. Ongeveer één op de drie mensen met migraine meldt dat rode wijn bij hen een aanval uitlokt. Over witte wijn en andere alcoholhoudende drank oordeelt men meestal milder, maar veel mensen met migraine vermijden alles met alcohol. Er is weinig wetenschappelijk bewijs dat alcohol speciaal slecht is voor mensen met migraine of echt aanvallen uitlokt. Een groep Engelse neurologen heeft ooit een poging gedaan tot wetenschappelijk onderzoek op dit terrein: ze vonden in een kleine, maar ongetwijfeld gezellige studie dat rode wijn wel migraine provoceert en wodka niet. Een van de vragen is dus of het de alcohol zelf is waar je migraine van krijgt of dat andere stoffen die typisch bijvoorbeeld in rode wijn aanwezig zijn, zoals tannines, de boosdoener zijn. Ik ken iemand die beweerde dat ze alleen van één speciale rode bourgogne (uit het dorp Santenay) migraine kreeg. Die dronk ze niet meer en de migraine bleef weg. Tegenover dit succesverhaal staan er heel veel van mensen die veel tijd en moeite in de zoektocht naar vermijdbare voedseltriggers hebben gestoken en er geen gevonden hebben. De slechte reputatie van deze producten bij mensen met migraine staat dus wetenschappelijk ter discussie.

Het weer als trigger

Vraag het een migrainepatiënt en geheid dat weersomstandigheden als een trigger uit de bus komen: heel felle zon, onweer, regen, heel warm weer, heel koud weer, sneeuw, grijs weer. Vaak wordt migrainepatiënten het advies gegeven bij dit soort weersomstandigheden binnen te blijven, hoewel de luchtdruk daar niet anders is dan buiten. Persoonlijk vind ik het hele scala aan weersomstandigheden die migraine zouden kunnen uitlokken zo breed, dat het mij niet erg hoopvol stemt dat je daar wat nuttigs mee kunt.

Geneesmiddelen als trigger

De best onderzochte migrainetrigger is een geneesmiddel: glyceryltrinitraat of nitroglycerine, eerst ontdekt als springstof maar later, in aangepaste doseringen, ingezet als vaatverwijder in de geneeskunde. Het middel kan bij mensen met migraine een op migraine lijkende aanval provoceren. Je zou denken dat er al zoveel migraineleed op de wereld is, dat dokters niet ook nog eens aanvallen moeten provoceren. Maar toch is dat erg nuttig. Patiënten van wie je kunt voorspellen dat ze op donderdag om 10.00 uur een migraineaanval krijgen, zijn aantrekkelijk voor migrainewetenschappers. Dan kun je in het laboratorium een aanval onderzoeken. Meestal stellen deze patiënten hun onderzoekers teleur als ze in het lab na een aantal kniebuigingen, de consumptie van een reep chocola, kijken in een felle lamp of het overslaan van het ontbijt, ook tot hun eigen verbazing, geen migraine krijgen. Daar staan de onderzoekers dan met hun 7-Tesla mri, hun geavanceerde eeg-apparatuur en spullen voor een ruggenprik.

Daarom is er gezocht naar medicijnen die een aanval redelijk voorspelbaar uitlokken, en met nitroglycerine hebben wetenschappers zo’n stof gevonden. Inspuiting met deze stof geeft bij mensen met migraine vaak een aanval die erg lijkt op een gewone migraineaanval. Mensen zonder migraine krijgen wel wat hoofdpijn, maar geen echte migraine. Veel studies naar het mechanisme achter een migraineaanval zijn op deze manier opgezet. Ook van andere vaatverwijdende geneesmiddelen krijgen mensen soms een op migraine lijkende hoofdpijn. Tot een jaar of tien geleden gaven neurologen iedereen na een tia of beroerte het middel dipyridamol, een vaatverwijder. De winst ervan was dat het bij één op de honderd patiënten hielp om een nieuwe tia te voorkomen, maar één op de drie patiënten kreeg er een soort migraine van. Gelukkig is het middel weer uit de mode. Sommige geneesmiddelen veroorzaken dus een hoofdpijn die op migraine lijkt, maar echte migraine is dat natuurlijk niet.